مقاله آموزشی

مدیریت رویداد

مرجع:

یکی از بهترین مراجع برای پیاده سازی و اجرای سیستم مدیریت رویداد در صنایع، راهنمای معتبر CCPS (مرکز ایمنی فرآیندهای شیمیایی) می باشد.

مرکز ایمنی فرآیندهای شیمیایی آمریکا در سال ۱۹۸۵ تشکیل شد و در سال ۱۹۹۲ راهنمای “بررسی رویدادهای فرآیندهای شیمیایی” را منتشر نمود.

راهنمای CCPS اصول زیربنایی، ملاحظات سیستم مدیریت، ابزارهای بررسی و روش هایی خاص برای بررسی رویدادها را فراهم می کند.

 

تعاریف و مفاهیم:

خطر:

یک شرایط فیزیکی یا نشت یک ماده خطرناک، که ناشی از شکست اجزاست و نتیجه آن جراحت یا مرگ و میر افراد، از دست دادن دارایی یا اثرات مخرب زیست محیطی است.

رویداد:

یک رخداد غیر معمول و غیر قابل انتظار که به موارد زیر تبدیل می شود؛

آسیب جدی به افراد

خسارت قابل توجه به دارایی ها

تأثیرات مضر زیست محیطی

توقف عمده در عملیات

حادثه:

رخدادی که در آن خسارت به دارایی، از دست دادن مواد، اثرات مخرب زیست محیطی و از دست دادن انسان (شامل جراحت یا مرگ و میر) رخ می دهد.

شبه حادثه:

رخدادی که در آن یک حادثه یا یک توقف عملیاتی بطور معقولانه می توانست رخ بدهد، اگر شرایط کمی متفاوت می بود.

توقف عملیات:

رخدادی که در آن نرخ محصول یا کیفیت تولید بطور جدی تحت تأثیر (کاهش) قرار گیرد.

عامل سببی:

یک عامل برنامه ریزی نشده و ناخواسته در رویداد است، که اگر حذف می شد، یا از رخ دادن رویداد جلوگیری می کرد و یا باعث کاهش احتمال یا شدت می شد.

علت ریشه ای:

یک دلیل اساسی و زیر بنایی در رخ دادن رویداد است، که شکست های قابل اصلاح در سیستم های مدیریت را شناسایی می کند.

آشنایی با سیستم مدیریت رویداد:

نقش بررسی رویدادها در برنامه ایمنی فرایند:

پیشگیری از فجایع بوسیله بررسی مداوم و یادگیری از شبه حوادث

پیشگیری از فجایع بوسیله بررسی مداوم و یادگیری از حوادث

ویژگی یک بررسی رویداد موفق:

یک بررسی رویداد موفق وابسته به یک برنامه یا طرح اولیه و اجرای آموزش های مناسب می باشد.

مراحل اجرای بررسی رویداد:

مرحله اول:

تشخیص زمان بوقوع پیوستن رویداد

مرحله دوم:

تعیین تیم بررسی رویداد، جهت تعیین و آنالیز حقایق

مرحله سوم:

تهیه گزارش از حقایق، یافته ها و پیشنهادات

مرحله چهارم:

پیگیری اجرای پیشنهادات

پیشنهادات توسط موارد ذیل منجر به کاهش ریسک می شوند:

ایجاد بهبود در تکنولوژی فرایند

بالا بردن کیفی سطح عملیات و تعمیرات

بالا بردن کیفی سطح سیستم های مدیریتی

چه کسانی نیازمند به یادگیری سیستم مدیریت رویداد هستند؟

رهبران تیم بررسی رویداد

اعضای تیم بررسی رویداد

مدیران ایمنی فرایند، هماهنگ کننده ها و تمام افرادی که در ایمنی فرایند مشارکت و دخالت دارند.

طراحی سیستم مدیریت رویداد

هدف ابتدایی از بررسی یک رویداد پیشگیری از رخ دادن مجدد بوسیله بکارگیری دانش و تجربه است.

اهداف پیاده سازی سیستم مدیریت رویداد

تشویق کارکنان به گزارش تمامی رویدادها، شامل شبه حوادث

اطمینان از اینکه بررسی ها، دلایل ریشه ای رخداد حوادث را شناسایی می کنند.

اطمینان از اینکه بررسی ها قادر به شناسایی اقدامات پیشگیرانه جهت کاهش احتمال و یا شدت می باشند.

اطمینان از اینکه اقدامات لازم جهت اجرای تمام پیشنهادات بطور مؤثر، انجام و پیگیری می شود.

ویژگی های سیستم بررسی رویدادها

باید مکتوب باشد

می بایست در برگیرنده موارد زیر باشد؛

نقش ها

مسئولیت ها

تشریفات

فعالیت های خاص

طرح اجرایی اقدامات سیستم مدیریت رویداد می بایست شامل موارد زیر باشد؛

انتصاب مسئولیت های تیم

داشتن اختیار و مرجعیت در هدایت تحقیقات

توجیه افراد تیم بررسی رویداد نسبت به این موضوع که در په زمانی و مکانی باید گزارش خود را ارائه کنند.

دستورالعمل های مربوط به تجهیزات حفاظت فردی و تجهیزات ویژه ای که در هنگام بازدید از محل حادثه باید استفاده شود.

تدارکات، پشتیبانی و حمایت های اداری و اجرایی

اختیار در دادن مأموریت به تحقیقات مستقل فنی

حمل و نقل و ارتباطات

فراهم کردن نحوه دسترسی اعضای تیم به محل حادثه

دستورالعمل ها و تجهیزات مناسب برای مشاهده، ثبت و ضبط شواهد

این مطلب را هم مطالعه کنید  مدیریت ایمنی فرآیند چیست؟ - صفر تا صد

آشنایی با علت های بلافصل و اساسی حادثه

دو هدف اصلی در تحقیق یک حادثه، شناسایی علت های بلافصل و اساسی می باشد. بنابراین می بایست مفهوم این دو عبارت را درک نماییم و همچنین اصولی که در پس این دو قرار دارند را بشناسیم.

علت بلافصل، به یک عمل یا شرایط ناایمن گفته می شود که موجب رخ دادن یک رویداد می شود.

علت اساسی، در واقع عاملی است که منجر به علت بلافصل می گردد و یا به دلیل آن است که علت های اساسی شناسایی و حذف نمی گردند.

نکته۱: برای پی بردن به علل بلافصل از سؤالاتی چون، چگونه؟ چه چیز؟ چه کسی؟ کجا؟ و… استفاده می شود.

نکته۲: برای پی بردن به علل اساسی از پرسش “چرا؟” بصورت پشت سر هم استفاده می شود.

شبه حوادث

همانطور که تعریف کردیم، شبه حادثه رخدادی است که می توانست به یک حادثه یا توقف در عملیات منجر شود، اما بنا بر دلایلی این اتفاق نیفتاد.

حوادث بزرگ صنعتی از جمله حوادث شیمیایی، قبل از رخ دادن، با تعدادی علائم هشدار دهنده از روزها، هفته ها و ماه ها قبل همراه هستند. در واقع این هشدارها همان شبه حوادث می باشند. شبه حوادث دارای اطلاعات ارزشمندی هستند که به ما در پیشگیری از وقوع حوادث در آینده و یا تکرار حوادث مشابه کمک می کنند.

موانع پیش روی گزارش شبه حوادث

هر چند شبه حوادث ابزاری ارزشمند جهت یادگیری محسوب می شوند، اما مشاهدات نشان می دهد نرخ گزارش شبه حوادث در صنایع و سازمان ها آنچنان که باید بالا نیست. تحقیقات نشان دهنده وجود برخی موانع بر سر راه گزارش دهی شبه حوادث می باشد که به معرفی آن ها می پردازیم.

ترس از تنبیه و اقدام انظباطی

این مورد بعنوان اولین و پر تکرار ترین مانع پیش روی گزارش شبه حوادث مطرح می باشد.

توجه داشته باشید، ذات انسان بگونه ای است که، کاری را انجام نخواهد داد اگر بداند عواقب منفی برای خود و اطرافیان خود بهمراه دارد. بنابراین اگر مدیران در مواجهه با رخداد شبه حوادث عکس العمل منفی نشان دهند و دست به اقدام انضباطی در مورد خاطی/خاطیان بزنند، رفته رفته نرخ گزارش شبه حوادث کاهش می یابد و افراد ترجیه می دهند برای در امان بودن از تنبیه احتمالی، شبه حوادث را مخفی نگه دارند و از گزارش آن ها امتناع خواهند کرد.

برای رفع این مانع، مدیریت می تواند اقدامات زیر را انجام دهد؛

مدیریت باید قبول کند که تمام رویدادها از جمله شبه حوادث ناشی از وجود ضعف/ضعف هایی در سیستم مدیریت می باشد و هدف از بررسی شبه حوادث یافتن همین ضعف ها است.

مدیریت باید اطمینان دهد که در سازمان یک خط مشی “عاری از تنبیه” استقرار یافته است و بدنبال جریمه کردن افراد نمی باشد. (بجز موارد سوء قصد، خرابکاری و…)

خجالت

معمولا کارگران در محیط کاری نسبت به حرفه و شغل خود یک تعصب خاص دارند و خود را در کاری که انجام می دهند حرفه ای می دانند. بنابراین از خطاهای خود خجالت می کشند و از گزارش کردن شبه حوادثی که رغم زده اند امتناع می کنند. بعنوان مثال در برخی محیط های کاری مرسوم است که افراد نام قطعه ای را که فردی خراب کرده است، به نام وی نامگذاری می کنند. به همین علت در آینده اگر این فرد دچار اشتباهی شود، از ترس مسخره شده آن را مخفی نگاه می دارد.

برای غلبه بر این مانع، مدیریت باید ؛

اطمینان حاصل کند که همه کارکنان اهمیت گزارش شبه حوادث را می دانند.

اهمیت گزارش شبه حوادث را از طریق بازخورد درس های فرا گرفته شده، نشان دهد.

فقدان درک صحیح شبه حادثه

غالباً تعریف شبه حادثه به درستی درک نمی شود. بعنوان مثال در تیم های بررسی این اختلاف نظر وجود دارد که، آیا عمل کردن “راپچر دیسک” یک شبه حادثه است و یا یک رویداد عادی؟ افرادی که اعتقاد دارند یک رویداد عادی است، این توجیه را بکار می برند که وظیفه روتین و نرمال یک راپچر دیسک همین می باشد که در زمان افزایش فشار عمل نماید. همچنین افرادی که عمل کردن این تجهیز را بعنوان یک شبه حادثه در نظر می گیرند، بر این اعتقاد هستند که، اگر باز شده دیسک اتفاق نمی افتاد می توانست به یک حادثه تبدیل شود. حال سؤال اینجاست که کدام یک درست می گویند؟

این مطلب را هم مطالعه کنید  اجرای ارزیابی ریسک با تکنیک "مطالعه مخاطرات و راهبری"

سازمان ها باید برای تفکیک و درک شبه حوادث از رویدادهای عادی، اقدام به توسعه و طراحی یک جدول نمونه نمایند. بطوریکه در آن، مثال ها و نمونه های مختلفی از شبه حوادث و انواع دیگر رویدادها جهت آشنایی افراد قرار گرفته باشد.

عدم تعهد مدیریت و پیگیری تا رفع مشکل

در اکثر موارد، سازمان ها برای رفع مشکلات و حل شبه حوادث خود ناگزیر از هزینه کردن می باشند. در بسیاری موارد مشاهده شده است که گزارشات شبه حوادث بدلیل عدم تخصیص بودجه لازم پیگیری نمی شوند. این اتفاق یکی از دلایلی است که باعث می شود افراد علاقه ای به گزارش کردن شبه حوادث نداشته باشند، چرا که مشاهده می کنند روی گزارشاتی که به واحد HSE داده اند ترتیب اثر داده نمی شود.

بنابراین تأمین مالی واحدهای مرتبط توسط مدیریت سازمان، یکی از نشانه های تعهد مدیریت در قبال حل و فصل شبه حوادث و راهکاری جهت غلبه بر این مانع در برابر گزارش شبه حوادث می باشد.

گردآوری شواهد

هدف از بررسی و تحقیق حوادث در محل رخداد

در بررسی و تحقیق یک حادثه باید به دو پرسش بنیادین پاسخ داده شود؛

چه اتفاقی افتاده است؟ ساختن تصویر

جرا اتفاق افتاده است؟ درک موضوع

بخش عمده ای از تحقیق حادثه مربوط به بازسازی وضعیت قبل/بعد وقوع حادثه می باشد. اما بعد از دخ دادن حادثه وضعیت محل حادثه بدلیل انجام کارهایی مانند عملیات احیا، جمع آوری قطعات شکسته و… تغییر می کند. این موارد می تواند منجر به از بین رفتن شواهد گردد. بنابراین در زمان بررسی حادثه در محل، باید تعدادی پرسش اساسی مطرح شود، مانند؛

چه اتفاقی افتاده است؟

حادثه کجا رخ داده است؟

چه چیزهایی/افرادی در حادثه دخیل بوده اند؟

وسعت منطقه تحت تأثیر حادثه چه میزان است؟

عواقب و پیامدهای حادثه چقدر بوده است؟

چرا حادثه رخ داده است؟

جهت اجرای تحقیق و بررسی به چه منابعی نیاز می باشد؟

برخی از تکنیک های گردآوری شواهد

یادداشت؛

در یادداشت برداری از صحنه حادثه باید توجه داشت که مطالب می بایست بصورت جاری به نگارش درآیند. تاریخ ها، تعداد و… نباید پاک شوند یا مجدد تحت نگارش قرار گیرند.

عکس؛

در گرفتن عکس به موارد ذیل توجه داشته باشید.

از زوایا و مناظر مختلف عکس بگیرید. برای عکس گرفتن از فواصل دور، وسط و نزدیک استفاده کنید. نگاتیوها و عکس های چاپ شده را فایل بندی کنید و جزئیات مربوط به عکس ها را ثبت کنید.

ویدئو؛

از تمامی نقاط، زوایا و اطراف محل حادثه فیلم بگیرید. بصورت سکانس به سکانس و متوالی اقدام به فیلمبرداری کنید. شواهد از بین رونده (انسان و…) را در اولویت فیلمبرداری قرار دهید.

ضبط صوت؛

توجه داشته باشید که ضبط کردن سریعتر و راحتتر از مصاحبه و یادداشت است. در ضبط شواهد به این موارد دقت کنید؛ از مصاحبه شونده اجازه بگیرید. قسمت تحتانی نوار را بشکنید تا ضبط مجدد روی آن ممکن نباشد. نوارها را فایل بندی کنید.

اهمیت اولویت بندی شواهد

اگر شواهد بدست آمده از محل حادثه به درستی و در زمان مناسب اولویت بندی و ذخیره سازی نشده باشد، امکان از بین رفتن یا مفقودی آن ها وجود دارد و یا ممکن است در حالت و وضعیت آن ها تغییر ایجاد شود.

شواهد به سه دسته تقسیم می شوند؛

شواهد فناپذیر

شواهد قابل بازیابی

شواهد در دسترس

شواهد فناپذیر

شواهد فناپذیر در فرایند تحقیق و بررسی حادثه و زمان گردآوری و ثبت شواهد، دارای بالاترین اولویت می باشند. نمونه هایی که در دسته شواهد فناپذیر قرار می گیرند، عبارتند از؛

شاهدان (انسان)

اطلاعات مربوط به دستگاه های اندازه گیری

این مطلب را هم مطالعه کنید  ارزیابی ریسک و فرآیند روش صحیح اجرا آن

درجه حرارت

موقعیت قرارگیری تجهیزات

شرایط آب و هوا

شواهد قابل بازیابی

برخی شواهد وجود دارند که دستخوش تغییر قرار نمی گیرند و می توان آن ها را ثبت و ضبط نمود و در زمان مناسب به تحلیل و آنالیز آن ها پرداخت. به این دسته شواهد، شواهد قابل بازیابی گفته می شود. شواهد قابل بازیابی را معمولاً علامتگذاری و برچسب گذاری می کنند و در زمان مورد نیاز نسبت به بررسی آن ها اقدام می کنند. نمونه هایی از شواهد قابل بازیابی عبارتند از؛

سوابق مربوط به تعمیر و نگهداری

سوابق پزشکی و آموزشی

برخی تجهیزات

اطلاعات مربوط به سیستم کنترل

شواهد در دسترس

این نوع از شواهد را می توان در هر زمان ثبت و یا بازیابی نمود و به این علت از پایین ترین اولویت برخوردار هستند. نمونه هایی از شواهد در دسترس عبارتند از؛

نقشه های محلی، ملی و بین المللی

قوانین و مقررات (منطقه ای و سازمانی)

استانداردهای شرکت و بین المللی

قبض تلفن / مکالمات تلفنی

به این نکته توجه داشته باشید که، شواهد بدست آمده از محل حادثه ممکن است مرتبط با علل حوادث و یا معلول آن باشند. بنابراین تفکیک آن ها از یکدیگر ار اهمیت بالایی برخوردار است.

اگر تجهیز و یا سیستمی دچار نقص شده باشد یا به آن آسیب و خسارتی وارد شده باشد، مشخص کردن این مورد ضروری خواهد بود که آیا آن نقص یا آسیب مرتبط با علل بلافصل می باشد یا خیر؟ چرا که ممکن است آن نقص، قبل از وقوع حادثه رخ داده باشد و به این ترتیب نمی توانسته بطور مستقیم در حادثه نقش داشته باشد.

در رابطه با حوادث پیچیده، برای گردآوری شواهد از متخصصین مختلفی استفاده می شود. این متخصصین می توانند عبارت باشند از؛

در صحنه حادثه:

مهندس مکانیک

مهندس برق

مدیر عملیات

مدیر ایمنی

مهندس سازه

متخصص حریق

خارج از صحنه حادثه:

متخصص متالوژی

متخصص ارزیابی خطر

متخصص سم شناس

اجرای مصاحبه

انواع شواهدی که در یک حادثه می توان با ایشان مصاحبه کرد به چهار دسته تقسیم می شوند؛

شاهدان مستقیم

شاهدان غیر مستقیم

شاهدان وابسته

شاهدان متخصص

شاهدان مستقیم، شاهدانی هستند که لحظه وقوع حادثه را به چشم دیده اند و یا بطور مستقیم با آن درگیر بوده اند.

شاهدان غیر مستقیم در توالی حادثه (رخداد منجر به حادثه) درگیر بوده اند، اما حادثه را بطور مستقیم ندیده اند.

شاهدان مربوط به موقعیت نه حادثه را دیده اند و نه در توالی رخداد آن نقش داشته اند، اما از اطلاعاتی برخوردارند که می تواند برای تحقیقات ارزشمند باشد.

شاهدان متخصص می توانند دانش و نظری حرفه ای را در ارتباط با حوزه ای خاص از تحقیق و بررسی ارایه نمایند.

حالات کلی مصاحبه

مصاحبه در محل تثبیت حقایق

مصاحبه خارج از محل اطمینان از دلایل پشت حقایق

مزیت اصلی مصاحبه در محل این است که، اگر فرد مصاحبه شونده بتواند به شرایط فیزیکی موجود در محل حادثه اشاره کند، این کار به حافظه فرد برای دادن اطلاعات کامل تر و دقیق تر کمک می کند. از دیگر مزایای مصاحبه در محل می توان به این مورد اشاره کرد که؛ اگر با شاهد حادثه بعد از گذشت مدت زمانی مصاحبه صورت گیرد، در این مدت اطرافیان می توانند در رابطه با آنکه چه چیزی گفته شود و چه چیزی مطرح نشود به فرد نصیحت کرده و او را تحت تأثیر قرار دهند.

مراحل انجام مصاحبه

آماده سازی

در این مرحله اهداف کوتاه مدت تعیین می شوند. انتخاب مصاحبه شوندگان صورت می گیرد و سؤالات مصاحبه طراحی می گردد.

اجراء

این مرحله شامل آماده کردن صحنه مصاحبه، انجام یک گفت و شنود هدایت شده و اتمام مصاحبه می باشد.

گزارش دهی

این مرحله به معنای نوشتن یک یادداشت است که در آن خلاصه سازی شواهد، نتایج مشروط و موقتی از شواهد و فهرست بندی گام های بعدی در آن ثبت می گردد.

ادامه دارد…

آکادمی آموزش ۳P-SAM

ارتباط تلگرامی با واحد آموزش: @MRKPs

 

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *